|
Dergi klubünde bu ay Acta Anesthesiologica Scandinavica Mart sayısında
yayınlanan Fransa kaynaklı (F. STEPHAN ve S. REZAIGUIA-DELCLAUX, Creteil)
bir klinik gözlem çalışması var. “ Usefulness of a central venous catheter
during hepatic surgery”
Karaciğer tümörlerinin cerrahi tedavisinde yer alan karaciğer rezeksiyonu
açık cerrahi olarak yapılabildiği gibi laparoskopik yöntemle de
gerçekleştirilmektedir. Her iki yöntemde de kanama esas sorunlardan
biridir. Kanamayı azaltıcı önlem olarak rezeksiyon esnasında portal
klempaj (vasküler izolasyon) ve santral venöz basıncın (SVB) düşük
tutulması sayılabilir. Bu iki yöntemin uygulaması santral venöz basıncın
monitorizasyonu eşliğinde yapılmaktadır. Ayrıca vazoaktif ajan kullanımı
ve hava embolisi varlığında hava aspirasyonu gibi kolaylıklar SVK
takılmasının gerekçesini oluşturur. SVK’nın sakıncaları ise mekanik,
infeksiyöz ve trombotik kaynaklı olup %5-20 oranında gerçekleşir.
SVK kullanımının yarar-zarar dengesi,
klinik alışkanlıklar ve karaciğer rezeksiyonu olgularının rutin cerrahi
halini alması, bu kateterlerin kullanımı, eğer kullanılmayacaksa yerine
geçecek izleme yöntemleri konusunda yazarları bir gözlem çalışması
planlamaya itmiş. Çeşitli cerrahi türlerinde SVB yerine başarıyla
kullanılan ve korele olduğu gösterilen periferik venöz basınç (PVB)
izleminin karaciğer rezeksiyonlarında da güvenli izlem sağlayıp
sağlayamayacağı araştırılmış.
Yöntem:
16 aylık dönemde karaciğer rezeksiyonu adayı hastalar
prospektif olarak bu gözleme dahil edilmişler. 3 segment ve üzeri işlem
major rezeksiyon olarak tanımlanırken demografik özellikler ve cerrahiye
ait ( süre, teknik, sıvı ve kan ürünü gereksinimi, vazoaktif ajan
gereksinimi) kaydedilmiş. Cerrahiye ait zorluk derecesi, tümörün
büyüklüğü, major hepatik venlerle olan ilişkisi de kayıt altına alınmış.
- Anestezi indüksiyonu: propofol, sufentanil,
atrakuryum
- Anestezi idamesi: izofluran, sufentanil,
atrakuryum
- Yapay solunum ayarları: ETCO2 ~35 mmHg
- Monitorizasyon: invaziv kan basıncı, ısı,
idrar
- Sıvı tedavisi kriterleri: uygun anestezi
derinliğinde iken kan basıncında bazal değerin % 20si kadar azalma, kalp
atım hızında bazal değerin %20si kadar artma sıvı resusitasyonu için
eşik kabul edilmiş,
- Transfüzyon kriterleri: normal hastada Hct
25; iskemik kalp hastasında Hct %30 alt sınır kabul edilmiş
SVK kararı ilgili anestezistin tercihine bırakılmış
olup bu konuda bir kriter yok. SVK pozisyonu uygunluğu sonradan çekilen
grafiyle teyit edilmiş.
Cerrahiye giren hasta grubu SVK’ya ait mekanik
komplikasyonlar (arter ponksiyonu, hematom, pnömotoraks), cerrahinin
beklenen zorluk derecesi (tümörün boyutu, hepatik ven ve vena kava ile
bağlantısı, vasküler izolasyon gereksinimi) vazoaktif ajan gereksinimi,
kanama ve gaz embolisi sıklığı açısından izlenerek gözlem çalışması 16
aylık bir dönem boyunca gerçekleştirilmiş.
Venöz basınçların ölçümü: Periferik venöz
basınç (PVB) ölçümü el sırtı veya önkola yerleştirilen 42 mm’lik bir
katetere bağlanan üçlü musluklu bir uzatma hattı yardımıyla yapılmış.
Supin pozisyonda PVB ve SVB (eğer varsa) aynı transdusere bağlı olarak
ekspiryum sonunda ölçülmüş. Sistolik arter basıncının 70 mmHg’nin altında
olması veya başlangıcın % 20 altında olması hemodinamik instabilite olarak
kabul edilip bu koşullarda ölçüm ertelenmiş.. Gerek traseler gerekse
nümerik değerler eş zamanlı ölçümler ile kaydedilerek saklanmış.
Ölçüm zamanları: anestezi indüksiyonu sonrası(t1);
insizyon-insuflasyon sonrası 15. dakika (t2); ameliyatın 1-2.saati (t3) ve
3. saatten sonra (t4).
Bulgular: Toplam 101 hasta izlenmiş
hastaların özellikleri aşağıdaki gibi: (CVC: SVK takılanlar 76 hasta; no-CVC:
SVK takılmadan izlenenler 25 hasta ) Sadece sirotik olanların oranı ve
beklenen cerrahi zorluk derecesi SVK grubunda anlamlı yüksek.
Aşağıdaki şekilde ise hastaların izlenme şekline göre peroperatif
gelişimleri özetlenmiş.
Cerrahi zorluk beklenmeyen olgulardan sadece birinde sekelsiz geçen gaz
embolisi saptanırken, cerrahi zorluk beklenen ve SVK ile izlenen 27
olgunun 11’inde 12 komplikasyon gelişmiş.
SVB ile PVB arasında uyum:
Toplam 24 hastada bu uyum araştırılmış.24 hastada 112 ölçüm sonucu
ortalama SVB 4.8±2.9 mmHg, PVB ise 6.9±3.1 mmHg olarak bulunmuş. 4 ölçüm
zamanı için yapılan Bland-Altman analizi ise şöyle.
Bland-Altman analizi sonucu iki metod arası fark (SVB
ile PVB) -2.1±1.1 mmHg olup sapma farkı üst sınır olarak 0.01 mmHg alt
sınır olarak -4.2 mmHg saptanmış.
PVB’a -2’lik bir düzeltme ile SVB’yi öngörme ±1
mmHg’lık bir sapmayla 103 ölçümde (ölçümlerin %84’ünde) gerçekleşmiş.
Tartışma:
Bu çalışmanın ana sonuçları:
- Karaciğer rezeksiyonu esnasında SVK’a ihtiyaç
düşünüldüğünden az,
- SVB ile PVB oldukça uyumlu,
- Ölçülen PVB’a -2 ilavesiyle SVB oldukça sağlıklı
olarak öngörülebilmekte.
SVK gerekli mi? Önceki araştırmalara benzer
olarak SVK’ya bağlı %5 komplikasyonun belirtildiği bu çalışmada SVK
kullanım tercihinin cerrahi zorluk derecesinin yüksek beklendiği
hastalarda olduğu görülmekte. Büyük tümör çapı, siroz varlığı, vena kava
ekspozisyonu mecburiyeti gibi cerrahi zorluk derecesini arttıran olgularla
(tüm olguların yaklaşık %60’ı) sınırlamak SVK kullanımı için ortalama %40
olguda tasarruf demek. Bu hem tıbbi (SVK’nın yol açtığı komplikasyonlar)
hem ekonomik (SVK maliyeti) anlamda. Bu tasarrufun hasta güvenliğini
tehlikeye atmadan sağlandığı da açıkça ortada. Bu çalışmada görüldüğü gibi
cerrahi zorluk derecesi düşük, siroz olmayan hastalarda SVK olmaksızın
yapılan izlem her hangi bir sorun olmaksızın operasyonun tamamlanmasına
yetiyor.
PVB’a bakarak SVB tahmin edilebilir mi? PVB-SVB
uyumunun diğer çalışmalarla kıyaslanmasına gelince: bu konuda yapılmış bir
çok çalışma (bunlardan bir tanesi de kliniğimizden yapılmış olan 2004
tarihli J Card Thorac Vasc Anest 18:144’de yer alan M. Tuğrul imzalı ve
17. sırada refere edilmiş) PVB ile SVB arasında -0.1 ile 3 mmHg’lık bir
sapmalık ilişki olduğunu göstermekle birlikte esas eğilim bu ilişkinin
-1.5 ile 3 mmHg aralığında olduğu yönünde. Üstelik bu uyum periferik
kateterin yeri, boyu, hastanın pozisyonu ne olursa olsun bozulmuyor.
Cerrahinin uzaması (ki bu sıvı giriş çıkışının bozulması anlamına gelir)
da bu ilişkinin bozulmasına yol açmıyor.
Gelelim karaciğer cerrahisine özgü sorunlara!
Portal klempaj ve deklempaj anlarında PVB-SVB ilişkisinin bozulma eğilimi
gösterdiği yazarlar tarafından söylenmekte. Bunun nedeni porta
klemplenmesine bağlı akut venöz staz etkisini SVB üzerinde hemen
gösterirken PVB üzerinde bu değişikliğin görülmesi bir süre alıyor. Gerek
klempajın yarattığı akut kalp debisi düşmesi gerekse bu anlarda kullanılan
vazoaktif ajanlara bağlı görülen venokostriksiyon PVB-SVB
gradyanının artmasına yol açıyor. Neyse ki bu etkiler geçici ve
karaciğer cerrahisinde esas hedeflenen durum olan düşük venöz basınç
ihtiyacı bu klempajdan önce oluşturulması ve ölçümler yoluyla ortaya
konulması gereken bir durum.
Sonuç olarak çok özel bir cerrahi zorluk
beklenmeyen ve sirotik olmayan karaciğer rezeksiyonu adaylarında SVK
takılmasının rutin bir işlem olması tartışılmalı.
|
